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吴忠市红寺堡区医疗保障局关于聘用医疗保障基金社会监督员的通知

索引号 640303057/2022-00007 文号 生成日期 2022-04-26
公开方式 主动公开 发布机构 红寺堡区医疗保障局 责任部门 红寺堡区医疗保障局
有效性 有效

为进一步完善医疗保障基金社会监督制度,鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动,根据《宁夏回族自治区医疗保障基金社会监督员工作制度(试行)》精神,经我局研究决定,从人大代表、政协委员、参保群众中选聘高秀珍等10位同志为红寺堡区医疗保障基金社会监督员,聘期2年,共同推动我区医疗保障工作发展。现将红寺堡区医疗保障基金社会监督员职责、管理办法、工作形式及名单通知如下:

一、职责

(一)宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识,应邀参与政府有关部门开展的与医疗保障基金安全相关的工作。

(二)对医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在管理、使用医保基金过程中,存在未履行医疗保障法定职责,滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、违反规定支付医疗保障费用等情况进行监督。

(三)对医保定点医疗机构及其工作人员的监督主要包括:

1.未执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证;

2.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

3.未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,未向参保人员如实出具费用单据和相关资料;

4.将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金支付的,将应由个人负担的医药费用记入医疗保障基金支付范围;

    5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.其他违反医疗保障法律法规行为。

(四)对医保定点零售药店及其工作人员的监督主要包括:

1.将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医疗保障基金;

2.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算;

3.将医保结算设备转借或赠与他人,改变使用场地;

4.以消费金额过低等各种理由推诿、拒绝使用医疗保障凭证;

5.其他违反医疗保障法律法规行为。

(五)对参保人员的监督主要包括:1.伪造或冒用他人的医疗保障凭证就医、购药;2.利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;3.其他违反医疗保障法律法规行为。

(六)了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议,将发现的问题线索及时向吴忠市红寺堡区医疗保障局反馈。

(七)根据吴忠市红寺堡区医疗保障局的安排部署,参加统一组织的打击欺诈骗保专项行动,参加相关宣传、培训及研讨等活动。

(八)受邀参与吴忠市红寺堡区医疗保障局委托的其他相关工作。

二、管理办法

社会监督员聘期一般为2年,期满后可根据情况续聘或另聘,到期未续聘的自然解聘。任聘期内无工作报酬,社会监督员参加吴忠市红寺堡区医疗保障局统一组织的专项监督检查活动所发生的交通、食宿费用,按照《吴忠市红寺堡区党政机关差旅费管理办法(暂行)》(红财发〔2018226号)规定予以保障。社会监督员对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索,经查证属实的,按照《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》相关规定予以奖励。

三、工作形式

1.通过明查暗访、现场体验、接受人民群众投诉等多种渠道,收集意见建议和要求,并及时向医保部门反馈。

2.参加医保部门召开的全体医疗保障基金社会监督员座谈会或专题性会议,交流经验,探讨问题。

四、名单

  芬(人大代表)  宁夏红寺堡鑫月机动车检测公司质量负责人

高秀珍(政协委员)  吴忠市红寺堡区退役军人事务局

王法军(职工代表)  吴忠市红寺堡区青年志愿者协会理事长

宋敏红(工会)      宁夏水投红寺堡水务有限公司人力资源主管

李生玉              新民街道居民  

李春才              红寺堡镇红关村支部副书记

李海云              太阳山镇买河村支部书记

马兴龙              新庄集乡人民政府民生中心主任

杨瑜玲              柳泉乡永新村村民委员会委员

何小燕              大河乡人民政府民生干事

    医疗保障部门及其工作人员、各定点医药机构及其工作人员要积极支持配合医疗保障基金社会监督员开展工作,自觉接受医保基金社会监督员的监督,不得无故拒绝、阻碍、限制社会监督员履行职责,对医疗保障基金社会监督员提出的意见及建议应当积极受理、认真反馈。

  



  吴忠市红寺堡区医疗保障局

    2022420

(此件公开发布)


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