吴忠市红寺堡区医疗保障局关于柳泉乡卫生院违法违规使用医保基金举报案件处理的通知

柳泉乡卫生院：

自治区医疗保障局接到国家医保局移交转办的关于柳泉乡水套村第一卫生室村医及柳泉乡卫生院疑似套取医保基金的案件后，于8月2日—8月4日，8月9日—8月11日期间联合我局对柳泉乡卫生院水套村第一卫生室及柳泉乡卫生院进行了现场检查。查实水套村第一卫生室存在虚构病情、诱导就医、无指征治疗、多计费用等违法违规情况；柳泉乡卫生院存在虚记费用、重复收费等违法违规情况。经研究决定，对柳泉乡卫生院做以下

处理。

一、查实违法违规情况

调查组采取盘库、审查病历资料、询问相关人员、入户调查

^{等现场检查方式进行调查。共查实柳泉乡卫生院及柳泉乡水}

套村第一卫生室存在8个方面违法违规问题。

(一)柳泉乡水套村第一卫生室存在3个方面违法违规问题

    1.诱导就医、无指征治疗。存在向村民宣传输注补钙药品，诱导 村民进行输注葡萄糖酸钙注射液并进行医保报销的情况。现场检 查发现，水套村第一卫生室在不具备检查低钙血症资质的条件下。仅凭“腿疼、腿抽筋”等症状就以“低钙血症”为诊断，给当地 村民大量输注葡萄糖酸钙注射液，存在无指征治疗的情况涉及违

法违规人次1045人次，金额13817.6元。

2.超标准收费。存在收取静脉输液费用的数量大于患者出具处方中输液组数，存在超标准收费的问题。现场检查发现，水套村第一卫生室通过HIS系统计费时，静脉输液计费次数大于应收

次数，涉及违法违规人次3308人次，金额10011.6元。

^{3.滞留参保人员社保卡。现场检查发现，水套村第一卫生室}

内滞留9张参保人社保卡，存在虚刷套刷社保卡的风险。

(二)柳泉乡卫生院存在5个方面违法违规问题

1.重复收费。柳泉乡卫生院在收取一般诊疗费的同时收取静脉输液费用，存在重复收费的问题。涉及违法违规人次1925人

次，金额14691.6元。

2.虚记费用。柳泉乡卫生院在没有配备电子结肠镜等设备的情况下，以体检的名义收取“体检-电子结肠镜”、“体检-电子结

肠镜(无痛)”等检查项目的费用，存在虚记的费用的问题。涉及违法违规人次57人次，金额5700元。

3.低指征治疗。该卫生院仅凭“腿疼、腿抽筋”等症状以“低钙血症”为诊断给当地患者输注葡萄糖酸钙注射液，存在低指征治疗的问题。经现场调查相关处方医师，一致认为，在没有其他诊断支持的情况下，仅凭症状诊断即大量输液是不合理、不科学

的。涉及违法违规人次121人次，金额2012.23元。

4.超适应症用药。柳泉乡卫生院副院长马龙胜门诊大病处方中开具大量中草药处方，涉及金额3323.14元。调查组抽取4副中草药处方查看，发现存在药品治疗效果与病情不符的情况，经现场调查马龙胜本人确认，部分处方用于治疗鼻窦炎、祛风除湿止痛、止汗等与门诊大病申请病种高血压相关性不强，存在超适

应症开具门诊大病药品的问题，涉及违法违规金额2007.64元。

5.疑似存在利用职工门诊统筹、门诊大病套取医保基金的情况。调查组在提取数据中发现，柳泉乡卫生院丁燕、康真虎、马 龙胜、马小芳、牛尾5人存在医保报销费用每年几乎达到门诊统 筹资金1200元上限的情况，在2021-2023年期间，医保支付总 额达18995.34元。通过对数据进一步分析发现，这5人在该院门诊就诊过程中未进行任何检查检验就诊断为急性上呼吸道感 染、化脓性中耳炎、乳腺增生、泌尿道感染等疾病，并开具药物，

且存在单日开药次数多、开药量大、感冒类药物用药频繁等情况。

二、处理依据

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(二)

项、第(三)项、第(七)项；《医疗保险服务协议》第三十一条、第六十六条、第六十六条第(三)项；《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定(试行)》第

九条、第十二条、第十二条第(二)项。

三、处理决定

综合以上，根据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《医疗保险服务

协议》相关条款，对柳泉乡卫生院做出以下处理。

1.责令退回所有违规使用的医保基金48240.67元。

2.对柳泉乡水套村第一卫生室诱导就医、无指征治疗违规行为处3倍罚款41452.8元，超标准收费违规行为处1倍罚款10011.6元；对柳泉乡卫生院重复收费违规行为处1倍罚款

14691.6元。上述3项罚款金额合计66156元。

^{3.责令整改，并约谈柳泉乡卫生院院长。}

4.作为问题线索移交卫健部门。

四、工作要求

^{(一)要高度重视医保管理工作，严格按照《医保服务协议》}

管理要求，规范医疗服务行为，合理使用医保基金。

(二)自收到文件之日起，务必于7个工作日内退回全部违规费用，对逾期不退回的将按照《医保服务协议》相关要求予以处理。整改报告(含退费凭证)于10月30日前报送到医保局稽

核室。

(三)根据《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》对涉事医师做出严肃处理，并将处理过程及佐证资料一并报送医

保局，达到扣分标准的要报请我局做信用计分处理。

(四)资金退回

^{1.所有涉及居民医保基金违规费用，请退回至吴忠市红寺堡}

区医疗保障医保中心财务专用账户。

账号名称：吴忠市红寺堡区医疗保障局医保中心

开户账号：60017732001000001

开户银行：红寺堡农商行营业部

2.此决定所涉行政处罚金要交到区财政局指定账户。

^{账号名称：吴忠市红寺堡区财政局}

开户账号：29376001040000105

开户银行：农业银行红寺堡支行

(此件公开发布。联系人：李富强，联系电话：13895052628)

^{吴忠市红寺堡区医疗保障局}

2023年10月10日

（此件公开发布）