2024年1月25日19时30分许，大河乡石炭沟村国道344路旁洗车点发生一起有限空间违章作业，造成硫化氢气体中毒事故，致2 人死亡1 人受伤，直接经济损失120 余万元。

事故发生后，红寺堡区应急管理局立即赶赴事故现场，组织 人员开展先期勘验现场、调查核实等工作，并向红寺堡区人民政府及上级有关部门进行了报告。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律规定，1 月 31 日，吴忠市红寺堡区人民政府成立了红寺堡区“1·25”事故调查组（以下简称调查组）。调查组由红寺堡区纪委监委、检察院、应急管理 局、公安分局、大河乡、住房城乡建设和交通局（现为交通局）、红寺堡区总工会组成。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四 不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，询问笔录、查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

2024年1月25日19时30分许，红寺堡区大河乡石炭沟村

村民杨**买在清洗宁CF3263大型罐车罐体内部时死亡，黑*秀（杨**买妻子）和宁CF3263大型罐车驾驶员马*在施救过程中造成黑*秀死亡、马*受伤。目前马*已康复出院，该事故共造成2 人死亡1 人受伤。

（一）事故相关单位、人员基本情况

1. 盐池县安荣汽贸有限公司。统一社会信用代码：91640323MACBJ40G45，成立于2023年3月23日，注册地位于宁夏回族自治区吴忠市盐池县花马池镇长城村深井自然村盐兴公路北侧，法定代表人：刘*。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），一般经营范围：汽车新车销售；汽车销售；二手车经销；新能源汽车整车销售；轮胎销售；新能源汽车电附件销售；汽车零配件零售；汽车装饰用品销售；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2.“小杨洗车加水”点负责人杨**买。杨**买系红寺堡区大河 乡石炭沟村村 民，男、现年 51岁 ，身份证号：640***********2214）。

3.现场施救人员黑*秀。杨**买妻子，女、现年51岁，身份证号：640**********0222）。

4.宁CF3263大型罐车驾驶员马*。男、35岁，身份证号612***********1212，系盐池县安荣汽贸有限公司驾驶员。

（二）事发车辆基本情况

事发车辆宁CF3263大型罐车系盐池县安荣汽贸有限公司运营车辆，驾驶员为马*，车辆类型为普通液体运输半挂车，罐体容积48.5m³,1 月17日从河北黄骅市西部矿业有限公司拉载33.92吨捕收剂BK510液体前往西藏昌都卸货后，于1月25日19时30 分左右途经红寺堡区大河乡石炭沟村，在“小杨洗车加水”处停车洗车。

（三）事故现场概况

2024年1月25日17时30分许，盐池县安荣汽贸有限公司驾驶员马*驾驶车牌号宁CF3263罐车，途经红寺堡区大河乡石炭沟村“小杨洗车加水”处洗车，双方商定洗车费用后，马*和另一同行车辆驾驶员到杨**买路边房子内吃晚饭，吃完饭后各自回驾驶室休息，杨**买随后进入宁CF3263罐车开始洗车。18时30 分左右，杨**买三儿媳马**发现洗车水泵没声音，就告诉黑*秀这一情况，黑*秀爬上罐顶后大声喊马**赶快找人来救杨**买，同时，黑*秀自己进入到罐体内。随后，宁CF3263罐车司机马*和宁C·G0015 罐车司机张**加入救援，在此期间，马**及时拨打120急救电话，附近村民合力将被困人员救出后经120急救医生现场抢救，确认杨**买和黑*秀死亡，宁CF3263罐车司机马*昏迷，随即120急救车将马*送至宁夏医科大学总医院救治。

事故现场照片

二、事故发生经过、救援处置情况

（一）事故发生经过

2024年1月25日17时30分许，盐池县安荣汽贸有限公司驾驶员马*驾驶车牌号宁CF3263罐车，途径红寺堡区大河乡石炭沟村“小杨洗车加水”处洗车，双方商定洗车费用后，马*和另一同行车辆驾驶员到杨**买路边房子内吃晚饭，吃完饭后各自回驾驶室休息，杨**买随后进入宁CF3263罐车开始洗车。

18时25 分左右，马**发现洗车水泵没声音，就告诉黑*秀这一情况，马**和黑*秀急忙向宁CF3263罐车跑去，黑*秀爬上罐顶后大声呼喊马**赶快找人来救杨**买，黑*秀自己进入罐内救人，马**先到宁C·G0015罐车旁喊司机张**救人，然后到前院（马**娘家）喊她父母及兄弟救人，紧接着就给杨*虎（杨**买大儿子）、村民马*龙、村会计马*华、村卫生室马*同和120 打求救电话。

18时25 分左右，张**听到马**呼喊后发觉情况异常，立即到宁CF3263罐车旁喊司机马*，随即2人爬上宁CF3263罐车查看情况，发现罐内异常，马*立即进入罐车内救人，下去后呼喊张**“拉一把”，随后张**给身后赶来的村民马*旺（马**父亲）说让找根绳子救人，马*旺立即回家找来两根绳子交给张**，张**带绳子进入罐内，把绳子绑到了杨**买身上，马*旺刚把杨**买吊起来后就看到张**也晕倒了（此时罐内杨**买、黑*秀、马*3 人均已昏迷），大约5 分钟后，马*旺和后面赶来的村民黑*贵等人把杨**买拉出了罐口，发现罐内可能有毒，马*旺就去家里开铲车，用铲斗先把杨**买接了下来，然后回家取来钢筋钩交给罐顶上的人往出勾人，自己又返回屋里找湿毛巾交给罐顶上的人。

18：50左右，杨*虎赶到现场发现父亲杨**买已被救出，母亲黑*秀还在罐内，随即爬上罐顶向罐内大声呼喊，看到罐内有人（司机张**）慢慢坐了起来，杨*虎一只脚踩到罐内梯子上，用手把张**拉出了罐口，然后杨*虎腰上绑了绳子，用湿毛巾捂住口鼻进入罐内，看见黑*秀和马*躺倒在罐里面，杨*虎先把黑*秀抱到罐口（感觉已没生命体征），让上面的人把黑*秀拉了出去，这时杨*虎感觉胸闷异常也爬出了罐口，缓了约1分钟后又进入罐内，把绳子绑在了马*的身上（感觉马*有明显生命体征），众人把马*拉出了罐口，约10分钟后，120救护车到达现场，经现场抢救，确认杨**买和黑*秀死亡，马*昏迷，随即将马*送至宁夏医科大学总医院救治。

（二）事故救援及应急处置情况

事故发生后，现场人员互救及时，但缺乏相应的安全救援常识，未做好个体防护，导致事故扩大。周围群众及家人能够积极伸出援手，帮助施救。大河派出所、医疗救护人员和消防救援人员接警后及时到达事故现场展开救援工作，事故应急处置及时。

事故发生后，红寺堡区政府分管负责同志，应急管理局、住房城乡建设和交通局、卫生健康局、大河乡政府主要负责同志分别赶到事故现场开展应急处置。吴忠市应急管理局主要负责同志接到红寺堡区应急管理局事故报告后也赶到现场参与应急处置工作。同时，区应急管理局向区政府提请成立事故调查组及时开展事故调查处置工作。

三、事故发生原因分析

（一）事故发生直接原因

有限空间违规作业，导致吸入硫化氢气体中毒是该起事故的直接原因。依据红寺堡区公安分局刑事侦查大队提供的《杨**买法医学尸体检验鉴定书》《黑*秀法医学尸体检验鉴定书》，涉事罐车宁CF3263罐体内部残留物等相关物质《分析报告》，结合现场勘查和相关人员询问笔录，认定为吸入硫化氢中毒是该起事故的直接原因。（硫化氢主要来源为BK510中的硫基乙酸钠和多硫化钠，在油罐车内密闭、高温的情况下，会发生化学作用和热分解，从而产生硫化氢气体产物和外部环境中用到的洗车用水及清洁剂中可能含有的少量酸性组分（如碳酸、十二烷基苯磺酸），会与多硫化钠发生酸碱反应，从而产生硫化氢气体）。道路运输用的罐式专用车辆常压罐体属于密闭设备，是有限空间的一类，有人员进入作业时，要严格遵守有限空间作业安全操作规程，应先通风，使用专业设备对罐内有毒有害气体及氧含量进行检测合格后，做好符合要求的个体防护后方可进行作业，作业过程中还应对氧气及有毒有害气体浓度进行实时监测，必要时，作业过程中应全程进行强制通风。“小杨洗车加水”点杨**买违反了有限空间作业安全操作规程，在未取得有限空间操作资格等相关证件情况下贸然进入罐体违章操作，导致中毒死亡，黑*秀及现场人员盲目施救，导致事故扩大。

（二）其他可能因素排除

经公安部门现场勘察、询问、罐体残留物等物质检测、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。

（三）间接原因分析

1.杨**买无证经营，不具备有限空间作业安全生产条件。

（1）杨**买在自家院子外面临时搭建洗车点，未办理相关经营手续，属无证经营洗车点，同时，经营洗车过程中，私自增加罐车罐体内清洗业务（有限空间作业），在未取得有限空间操作资格相关证件，不具备有限空间安全作业条件的情况下擅自进行作业行为。

（2）杨**买未经相关部门教育培训和考试，不具备相关安全知识；未制定必要的安全操作规程；未对有关作业风险进行辨识并采取有效防护措施；缺乏应急救援相关知识和应急处置能力。

2.盐池县安荣汽贸有限公司未落实企业安全生产主体责任。

该公司将清洗罐车业务交由不具备有限空间作业条件的“小杨洗车加水”洗车点清洗，未如实组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未结合实际组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案；安全生产资料仅仅为了应付检查而安排人员随意编制，未按要求落实安全生产主体责任。

3.盐池县安荣汽贸有限公司司机马*未落实从业人员安全生产岗位职责。

马*未认真核实杨**买洗车点是否具备清洗罐车资质，在明知拉运过化学品物料后，未对罐内采取通风措施，清洗罐车作业人员杨**买未佩戴必要防护设备的情况下，让杨**买进入罐体内部清洗，对本次事故负有主要责任。

4.大河乡人民政府履行属地安全生产监督管理职责不力。

大河乡人民政府对石炭沟村各路边洗车点进行安全生产工作检查不实不细，未及时发现其未办理相关经营手续，对其所设置的“小杨洗车加水”广告牌匾视而不见，未及时发现其未经审批且不具备清洗罐体资质，未及时排查出其违规进行有限空间作业行为，未及时向杨**买普及有限空间作业等相关知识。

5.盐池县交通运输局落实行业监管职责不力。

盐池县交通运输局作为行业主管部门，对所属行业领域生产经营单位安全生产教育培训流于形式，对重大隐患分析研判不到位，未认真履行安全生产行业监管职责。

（四）结论及事故性质

2024年1月31日至5月16日，事故调查组对涉事单位及相关人员进行了询问调查，并调阅红寺堡区公安分局刑侦大队现场涉事人员询问笔录及现场各项取样物品的检测报告。综合研判事故的主要原因，一是盐池县安荣汽贸有限公司将清洗罐车业务交由不具备安全生产条件的个人，同时，未对罐车司机进行安全教育培训，未对罐车司机清洗罐车内部存在的有限空间危险因素进行告知培训及考核；二是“小杨洗车加水”点无罐车清洗资质，且未办理任何经营许可证件，罐车清洗人员未参加任何培训，安全意识淡薄、在清洗罐车罐体内时未佩戴安全防护用具，对有限空间作业危险性不熟知，未能有效分析研判安全风险隐患，现场人员盲目施救，导致事故扩大。

经调查认定，这是一起生产安全责任事故，事故主要原因为盐池县安荣汽贸有限公司将清洗罐车业务交由不具备安全生产条件的个人，且洗车点现场作业人员无证经营、违规操作、盲目施救，安全意识淡薄导致事故发生。事故等级为一般事故。

四、对事故有关责任单位、责任人的处理建议

通过对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，形成对事故责任的认定及对事故责任人的处理建议如下：

（一）“小杨洗车加水”负责人杨**买。未办理相关经营手续，未取得有限空间操作资格相关证件，擅自开展罐体内部清洗作业，安全意识淡薄对有限空间作业危险性不熟知，未能有效分析研判安全风险隐患，违章作业，对本次事故发生负有直接责任。因“小杨洗车加水”负责人杨**买已死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）盐池县安荣汽贸有限公司。未落实安全生产主体责任，将罐车清洗业务交由不具备罐车洗车资格的“小杨洗车加水”，未对罐车司机进行安全教育培训及考核，未对罐车司机清洗罐车内部存在的有限空间危险因素进行告知培训，对本行业安全生产重大隐患分析研判不到位，对本次事故发生负有主要责任。建议应急管理部门对盐池县安荣汽贸有限公司及其主要负责人依法依规予以行政处罚。

（三）盐池县安荣汽贸有限公司司机马*。未认真核实杨木哈买洗车点是否具备清洗罐车资质，在明知拉运过化学品物料后，未对罐内采取通风措施，清洗罐车作业人员杨**买未佩戴必要防护设备的情况下，让杨**买进入罐体内部清洗，对本次事故负有主要责任。建议移交司法部门追究其刑事责任。

（四）盐池县交通运输局。落实行业监管职责不力，作为行业主管部门，对所属行业领域生产经营单位安全生产教育培训流于形式，对重大隐患分析研判不到位，未认真履行安全生产行业 监管职责。建议红寺堡区安全生产委员会办公室函告盐池县安全生产委员会办公室督促盐池县交通运输局加强对该企业的安全监管。

五、事故防范措施建议

这起事故给人民生命财产安全造成了重大损失，教训深刻，暴露出企业安全意识、法律意识以及安全生产主体责任意识淡薄，属地监管和行业监管不力等突出问题。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）切实加强有限空间作业的安全管理。各行业领域要深刻吸取事故教训，防止此类事故的发生，各相关部门要采取有效措施，督促指导本行业领域生产经营单位认真开展有限空间辨识，建立健全有限空间作业安全管理规章制度，严格落实有限空间作业安全操作规程，强化相关教育和培训，落实安全风险管控制度，切实提高生产经营单位安全管理水平。

（二）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产经营单位要从源头治理，认真检查本单位安全生产主体责任落实情况，要严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

（三）切实落实各部门的安全生产监督管理职责。各行业主 管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，结合吴忠市红寺堡区安全生产委员会《关于进一步明确有关行业领域安全生产监管职责的通知》要求，厘清职责，履职尽责，交通部门要加强对危货运输车辆罐体清洗维护行业的安全监管工作，深入开展安全检查和问题隐患排查，召开事故警示教育会，吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。

（四）切实强化党委政府安全生产监管职责。要坚决贯彻落实习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述精神，牢固树立安全发展理念，统筹发展与安全，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和以人民为中心的发展思想，尤其是大河乡 人民政府，要结合辖区内经营项目特点，引导经营者依法依规经营、加强经营者安全教育培训和法治宣传，提升监管质效和覆盖面，确保监管履职到位。

吴忠市红寺堡区“1.25”事故调查组

2024年6月7日

附件：法律法规条款

违反条款：

小杨洗车加水：①《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》第七条生产经营单位进行有限空间作业前，应当由本单位负责安全生产的负责人进行审查；未经审查批准，任何人不得进行有限空间作业。第十三条第一款生产经营单位在有限空间作业前和作业过程中，应当采取强制性持续通风措施，保持空气流通，降低作业危险。第十五条生产经营单位应当制定有限空间作业安全生产应急救援预案，明确救援人员及职责，落实救援设备器材，并定期进行预案演练，提高对突发事件的应急处置能力。有限空间作业发生事故时，监护人以及其他在场人员应当及时报警，救援人员应当做好自身防护，正确配备和使用合格的呼吸器具、救援器材，以免事故扩大。

②《工贸企业有限空间作业安全规定》第十三条工贸企业应当根据有限空间危险因素的特点，配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器、机械通风设备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和应急救援装备，并对相关用品、装备进行经常性维护、保养和定期检测，确保能够正常使用。第十四条有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”要求。存在爆炸风险的，应当采取消除或者控制措施，相关电气设施设备、照明灯具、应急救援装备等应当符合防爆安全要求。作业前，应当组织对作业人员进行安全交底，监护人员应当对通风、检测和必要隔断、清除、置换等风险管控措施逐项进行检查，确认防护用品能够正常使用且作业现场配备必要的应急救援装备，确保各项作业条件符合安全要求。有专业救援队伍的工贸企业，应急救援人员应当做好应急救援准备，确保及时有效处置突发情况。

第十五条监护人员应当全程进行监护，与作业人员保持实时联络，不得离开作业现场或者进入有限空间参与作业。发现异常情况时，监护人员应当立即组织作业人员撤离现场。发生有限空间作业事故后，应当立即按照现场处置方案进行应急处置，组织科学施救。未做好安全措施盲目施救的，监护人员应当予以制止。作业过程中，工贸企业应当安排专人对作业区域持续进行通风和气体浓度检测。作业中断的，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、气体检测合格后方可进入。第十六条存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险、需要重点监督管理的有限空间，实行目录管理。监管目录由应急管理部确定、调整并公布。

③《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

盐池县安荣汽贸有限公司：

①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

②《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》第八条生产经营单位实施有限空间作业前应当明确作业现场的负责人、监护人和作业人，不得在没有监护人的情况下实施作业。

第十八条第一款生产经营单位不具备有限空间作业的安全条件时，不得自行组织施工作业，应当委托具备相应条件的单位进行。第二款生产经营单位委托承包单位进行有限空间作业时，应当严格承包管理，规范承包行为，不得将工程发包给不具备安全生产条件的单位和个人。第二十一条第一款生产经营单位应当对有限空间作业现场的负责人、监护人和作业人开展安全教育培训。

③《工贸企业有限空间作业安全规定》第十四条有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”要求。存在爆炸风险的，应当采取消除或者控制措施，相关电气设施设备、照明灯具、应急救援装备等应当符合防爆安全要求。作业前，应当组织对作业人员进行安全交底，监护人员应当对通风、检测和必要的隔断、清除、置换等风险管控措施逐项进行检查，确认防护用品能够正常使用且作业现场配备必要的应急救援装备，确保各项作业条件符合安全要求。有专业救援队伍的工贸企业，应急救援人员应当做好应急救援准备，确保及时有效处置突发情况。

盐池县安荣汽贸有限公司司机马*：

①《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》第五条生产经营单位是有限空间安全生产的责任主体，依法履行有限空间安全生产主体责任。第九条作业现场的负责人、监护人和作业人对作业安全各自承担下列职责：（一）负责人应当确认作业人、监护人、作业环境、作业程序、防护设施、应急救援等作业安全事项是否符合要求，并应当及时掌握作业情况变化，当作业情况不符合要求时必须终止作业，发生紧急情况时必须立即组织救援。

处罚条款：

小杨洗车加水：

①《安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全生产监督管理总局令第15号）》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下的罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。

②《中华人民共和国安全生产法》第九十七条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的。

③《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第一款第一项：实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人的。

盐池县安荣汽贸有限公司

①《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。

②《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

盐池县安荣汽贸有限公司司机马*：

①《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第一款第一项：实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：

（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人的。