吴忠市红寺堡区医疗保障局关于印发《2021年红寺堡区医疗保障工作要点》的通知
局属各（股）室：
《2021年红寺堡区医疗保障工作要点》经第3次党组会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。
吴忠市红寺堡区医疗保障局
2021年3月23日
（此件公开发布）
2021年红寺堡区医疗保障工作要点
2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的开局之年，是推动易地扶贫搬迁与实施乡村振兴统筹衔接、创建全国易地搬迁移民致富提升示范区的起步之年。2021年医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会及习近平总书记视察宁夏时的重要讲话精神，深入落实自治区党委十二届十二次全会、市委五届十二次全会、红寺堡区委三届十五次全会精神，坚持保基本、可持续、全覆盖、织密织牢全民医疗保障网，进一步深化改革、完善制度、强化监管、优化服务、夯实基础，大力推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化和医疗保障高质量发展。
一、全面加强党的建设，着力打造实干廉洁队伍
1.加强党的建设。一是严格落实党组理论中心组学习会议、党组会议、党员大会、干部理论学习等制度，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九届五中全会及习近平总书记视察宁夏重要讲话精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是认真落实全面从严治党，严格执行新形势下党内政治生活若干准则，严格落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、民主评议党员、党内谈心谈话等制度，积极创建“让党中央放心，让人民群众满意”模范机关；严格执行党的民主集中制原则、一把手末位表态制等规范议事规则；严格落实巡视巡察整改工作目标和任务。（责任股室：办公室）
2.加强党风廉政建设。严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，不折不扣执行中央八项规定精神。根据岗位职责和岗位风险点，经常性开展警示教育、廉政谈话，筑牢红线意识、底线意识，强化不敢腐的震慑，扎牢不能腐的笼子，增强不想腐的自觉，确保医疗保障系统风清气正。（责任股室：办公室）
3.加强意识形态管理。全面落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态工作领导权管理权主动权，把意识形态工作纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制。开展意识形态领域风险隐患研判，规范意识形态阵地建设和管理，加强局“两微一端”、政务信息平台、信息发布等审核、管理力度，树立正确的舆论导向。（责任股室：办公室）
4.加强干部队伍建设。每周学习例会组织干部学习相关会议文件精神及党内重要法规汇编等内容，干部结合岗位职责解读相关法律规章及政策性文件。每季度组织定点医药机构开展一次医保政策培训会，采取邀请专家授课培训学、业务骨干现场指导学和对照课本资料学理论等方式，进一步提升医疗保障队伍自身素质和服务质量。（责任股室：办公室、稽核室、待遇保障室）
5.抓好宣传、网信、政务公开、法治政府、扫黑除恶专项斗争等工作。及时宣传医疗保障政策，提高政策知晓率，更好的服务群众。积极推进政务信息公开工作，切实保障人民群众知情权、参与权、表达权和监督权，提升政府网上履职能力；抓好网络领域风险排查、防范，化解保障信息安全，加强互联网风险应对工作舆情监控，妥善化解舆情危机。落实法治建设第一责任人职责和“谁执法谁普法”责任，规范行政执法行为、强化权力制约监督；切实做好扫黑除恶专项斗争工作、平安建设、保密、普法、创城创卫等工作。（责任股室：办公室）
二、巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略
1.巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。巩固“两不愁三保障”成果，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，继续全额补助特困人员，定额补助低保对象、返贫致贫人口等困难人员，落实过渡期内逐步分类调整已脱贫人口参保补助政策，避免在过渡期内出现因病返贫。（责任股室：办公室、待遇保障室）
2.建立因病返贫动态监测机制。制定我局动态返贫监测方案，结合大数据对因病患者各类报销后自费费用建档立卡贫困人口、低保户自付费用超过5000元、其他农户超过10000元的每月反馈，由乡镇核实，进一步做好风险预警工作。（责任股室：待遇保障室）
三、全面落实医疗保障工作任务
（一）全面做好基本医疗保险征缴扩面。按照兜底线、织密网的要求，实施全民参保计划，推进基本医疗保险参保扩面，努力做到应保尽保。充分利用第七次人口普查成果，积极对接相关部门，进一步摸清底数，完善参保人员信息管理系统，确保参保数据的准确性，认真落实好新生儿落地参保工作，确保2022年基本医疗保险参保目标任务高质量完成。（责任股室：信息登记室）
（二）全面落实公平适度的医疗保障政策。
1.严格落实《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号）、《自治区人民政府办公厅关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（宁政办规发〔2019〕9号）、《宁夏回族自治区医疗救助办法》（第78号令），落实自治区基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度，确保公平适度保障，防止过度保障和保障不足问题。（责任股室：待遇保障室、信息登记室）
2.落实好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》、《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录》（宁医保发〔2020〕130号）调整工作。（责任股室：待遇保障室、信息登记室）
3.进一步减轻肾透析、器官移植患者医疗费用。认真摸排辖区内肾透析、器官移植患者人员底数，与人民医院对接，做好宣传引导，开展好肾透析、器官移植患者费用报销工作，进一步减轻患者交通、伙食等费用。（责任股室：待遇保障室、信息登记室）
（三）落实医药价格服务及药品耗材集中带量采购。
1.做好新增医疗服务价格项目和互联网+医疗服务项目的受理工作，规范新增医疗服务价格项目。（责任股室：办公室）
2.认真落实国家、自治区药品医用耗材集中带量采购工作，开展自治区组织药品医用耗材带量采购工作。按照《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用实施意见》（宁医保发〔2020〕132号）及相关文件要求，做好医保基金预付和清算工作，提升医保基金使用效率。（责任股室：办公室、财务室）
四、持续深化医保支付方式改革
1.落实《宁夏回族自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革的实施意见》（宁医保发〔2020〕128号）和《关于吴忠市全面推进基本医疗保险按病种收付费方式改革的通知》（吴医保发〔2020〕86号），深入推进支付方式改革，全面推进按病种收付费方式改革和DRG试点付费工作，最大限度发挥医保基金效益，每月对接17家医疗机构上报本医院的按病种结算数据，做好数据测算、汇总上报等工作。（责任股室：稽核室、待遇保障室）
2.不断完善医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，根据自治区定点医药机构履行协议管理相关规定，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。（责任股室：稽核室）
五、持续保持打击欺诈骗保高压态势
1.持续开展打击欺诈骗保专项治理。结合2020年专项治理检查发现的问题，制定问题清单及专项治理实施方案，开展定点医药机构自查自纠专项治理工作，组织对定点医药机构进行抽查，同时配合区局、市局做好2021年抽查检查和交叉检查工作。加大宣传力度，每年4月开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，依托媒体主动公开曝光典型案例，公开公示重大案情监管信息，形成有效震慑。（责任股室：稽核室）
2.建立健全基金监管长效机制。严格贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》（宁医保发〔2020〕141号），实施“双随机、一公开”监管，将医保基金监管工作规范化、常态化，监管范围上做到无死角、全覆盖。（责任股室：稽核室）
3.着力提升基金监管能力。运用“人脸识别”和“智能审核系统”，持续加大对医保基金的监控力度，探索建立协议医药机构诚信评价体系建设，加快形成针对医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员、经办机构等主体的基金信用评价指标体系，有效提高监管效能。每季度组织定点医药机构开展一次相关医保政策培训会，增强两定机构规范医保服务意识，进一步提升医保服务质量。（责任股室：稽核室）
六、持续优化医疗保障公共管理服务
1.不断提升经办服务能力。严格按照《宁夏回族自治区基本医疗保险生育保险经办规程》（宁医保规发〔2020〕2号）、宁夏回族自治区医疗保障局《关于印发宁夏医疗保障经办政务服务事项清单的通知》、《吴忠市医疗保障经办政务服务事项清单》，促进医疗保障管理科学化、规范化、标准化，使经办权力相互制约、经办风险可防可控、经办痕迹可追可溯。实现医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，为广大群众提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。（责任股室：信息登记室、待遇保障室）
2.持续推进异地就医直接结算工作。巩固异地就医直接结算成果，持续推进门诊费用跨省直接结算，扩大结算范围。（责任股室：待遇保障室、信息登记室）
3.持续推进“互联网+医保”工作，全面推行15项医保信息业务编码的落地使用，持续推进医保电子凭证的应用推广，力争年底突破60%。（责任股室：稽核室、信息登记室、待遇保障室、办公室）
4.加强医保精细化管理。持续抓好经办行风建设，开展医疗保障政务服务事项“好差评”制度和优质服务窗口“服务之星”的创建，深入推进“放管服”改革，推进线上线下深度融合办理。（责任股室：办公室、信息登记室）
5.推进生育保险“一站式”结算。按照解决群众办事堵点问题的总体要求，将女职工生育津贴、男职工一次性生育护理补助金、产前检查等职工生育保险待遇，实现院端“一站式”直接结算支付。（责任股室：待遇保障室、财务室、信息登记室）
6.全面落实基本医疗保险基金市地级统收统支工作，加强基金预算管理，确保基金平稳运行。加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金预算，加强预算执行监督，健全基金运行风险评估、预警机制，确保收支平衡，认真开展基金年报、季报、月报的编报及基金运行分析报告的撰写工作。（责任股室：财务室）
