各定点医疗机构：

根据《自治区医保局 自治区人民检察院 公安厅 财政厅 卫生健康委员会关于印发<2023年宁夏回族自治区打击欺诈骗保专项整治工作实施方案>的通知》（宁医保发〔2023〕62号）、《吴忠市红寺堡区医疗保障局 吴忠市红寺堡区人民检察院 公安分局 财政局 卫生健康局关于印发<2023年红寺堡区打击欺诈骗保专项整治工作实施方案>的通知》（红医保发〔2023〕17号）以及《吴忠市红寺堡区医疗保障局关于打击欺诈骗保专项整治全覆盖检查的通知》要求，我局聘请第三方服务公司于8月1日—8月15日对各定点医药机构2022年1月1日至2022年12月31日期间医保结算情况进行全覆盖检查。经局党组会议研究决定，现将处理结果通知如下：

一、检查情况

现场检查核实前对2022年全量数据进行大数据比对分析，筛查出疑点数据造表，形成疑似违规数据。进入现场后，通过查阅病历资料、核对收费清单、入科室检查设备、核查“进销存”系统、现场询问住院病人和医务人员等方式落实疑似违规数据的真实性，再将现场确定的违规数据在线上进行申诉环节，最终确定违规数据。经查实，14家医疗机构均存在不同程度的过度诊疗、超范围用药、串换/不实收费、重复收费等违规行为，核实违规使用医保基金521952.17元（具体违规情况见附件）。

二、问题建议

通过大数据分析，结合现场检查发现定点医疗机构存在以下问题：（1）部分项目存在多次开展诊疗服务和主项目与子项目同时收费的问题；（2）存在对药品的开具违反药品的限定条件的问题；（3）串换收费指将低价的诊疗项目高套或更换为医保目录内相近相似的诊疗项目，并纳入医保结算的行为。

针对以上问题建议可做如下规范：一是对于过度诊疗和重复收费的问题，要加强对科室医师和护士的培训，严格按照标准收费；二是在组织医护人员学习医药相关规范，加强临床医生的用药规范。三是要时常检查医疗机构内部情况，及时发现问题，及时整改。

三、处理决定

根据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关条款，做出以下处理决定。

1.责令整改，并约谈医疗机构负责人。

2.退回所有违规资金521952.17元。

3.作为问题线索移交检察院、卫健等部门。

四、工作要求

（一）各定点医疗机构要高度重视医保管理工作，严格按照《医保服务协议》及卫生健康行业诊疗规范的要求，规范医疗服务行为，合理使用医保基金。

（二）各定点医疗机构自收到文件之日起，于五个工作日内退回全部违规费用,对逾期退回或伪造的将按照《医保服务协议》相关要求予以处理。于前12月20日将整改报告（含退费凭证）报送到医保局稽核室。

（三）资金退回

1.所有涉及居民医保基金违规费用，请退回至吴忠市红寺堡区医疗保障医保中心财务专用账户。

账号名称：吴忠市红寺堡区医疗保障局医保中心

开户账号：60017732001000001

开户银行：红寺堡农商行营业部

2.所有涉及职工医保基金违规费用，请退回至吴忠市红寺堡区医疗保障医保中心财务专用账户。

账号名称：吴忠市红寺堡区医疗保障局医保中心

开户账号：96400801000055961200002

开户银行：中国邮政储蓄银行红寺堡区支行

附件：2023年打击欺诈骗保全覆盖检查定点医疗机构违规费用汇总表

                          吴忠市红寺堡区医疗保障局

                        2023年12月14日

（此件主动公开。联系人：李富强   联系电话：13895052628）