2024年10月27日19时19分许,宁夏吉恒建设工程有限责任公司在红寺堡区前进街排水防涝工程管腔混凝土浇筑施工过程中,悬挂在挖掘机挖铲上的灰斗脱落导致1人死亡事故,直接经济损失130万元。
接到事故报告后,红寺堡区应急管理局立即组织人员赶赴事故现场,联合公安、住建等部门开展先期调查核实、勘验现场等工作,并向红寺堡区人民政府及上级应急管理部门进行了报告。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,2024年10月28日,红寺堡区人民政府成立了由纪委监委、检察院、应急管理局、公安分局、总工会组成的事故联合调查组(以下简称调查组),依法开展事故调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、查阅资料和多方调查取证,查清了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程由吴忠市红寺堡区发展和改革局《吴忠市红寺堡区发展和改革局关于红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程初步设计的批复》(红发改审发〔2024〕135号)批准建设,总投资2516.33万元。项目建设单位为吴忠市红寺堡区住房和城乡建设局,监理单位为宁夏谐和项目咨询管理有限公司。项目共分为六个标段,其中三标段于2024年9月29日开标,中标单位为宁夏吉恒建设工程有限责任公司,中标价为3102570.2元,计划工期45日历天。项目建设内容为:前进街(康济路—六盘山路)、前进街(燕然路—罗山路)雨水管网新建、道路拆除、恢复及现状 交叉管线迁建等。该项目于2024年10月18日办理了施工许可(施工许可证号:64030320240180202)。宁夏吉恒建设工程有限责任公司将工程转包给马**。
2024年10月27日19时19分许,宁夏吉恒建设工程有限责任公司在红寺堡区前进街排水防涝工程管腔混凝土浇筑施工过程中,悬挂在挖掘机挖铲上的灰斗脱落,造成正在沟槽底部施工的丁**被砸伤,经红寺堡区人民医院抢救无效死亡。
(一)事故相关单位、人员基本情况
宁夏吉恒建设工程有限责任公司,系红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段中标企业,法定代表人:马**,统一社会信用代码91640522MA760R7388,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:伍仟万圆整,成立日期:2017年5月02日,住所:宁夏银川市金凤区首创金融商务中心8层(自主申报)。发证日期:2021年09月02日。
宁夏谐和项目咨询管理有限公司,系红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段监理单位,法定代表人:康*,统一社会信用代码916401007749077147,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:壹佰万圆整,成立日期:2005年08月03日,住所:银川市兴庆区黄河龙大厦四层办公B3办公。
马**,男,回族,1975年11月出生,身份证号码:642222********383X,户籍地址:宁夏海原县李俊乡非农居委会李俊街号,宁夏吉恒建设工程有限责任公司法定代表人。
张*,男,汉族,1982年4月出生,身份证号码:640203********1030,户籍地址:宁夏银川市兴庆区幸福世家23-4-501号,宁夏吉恒建设工程有限责任公司员工,红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段项目经理。
李*,女,汉族,1990年1月出生,身份证号码:640103********0023,户籍地址:宁夏银川市金凤区上海西路金发小区3-5-102,宁夏吉恒建设工程有限责任公司员工,红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段安全员。
马**,男,回族,1987年10月出生,身份证号码:640522********2331,户籍地址:宁夏海原县李旺镇杨山行政村第一自然村044号,系红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段施工现场负责人。
陶**,男,汉族,1983年2月出生,身份证号码:640324********1877,户籍地址:宁夏同心县韦州镇旧庄村239,宁夏谐和项目咨询咨询管理有限公司员工,红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段项目总监。
马*,男,回族,1990年11月出生,身份证号码:642221********037X,户籍地址:宁夏固原市原州区开城镇和泉村七组018,宁夏谐和项目咨询咨询管理有限公司员工,红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段现场监理。
康*,男,回族,1992年4月出生,身份证号码:640300********0756,户籍地址:宁夏吴忠市红寺堡区新庄集乡新台村门牌180号,红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段施工现场型号SY155WPro挖掘机司机。
(二)事故现场概况
2024年10月27日19时19分许,该项目场负责人马**带领4名工人马*、丁**(死者)、明**、马**(丁**妻子)在红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段前进街(燕然路—罗山路)进行施工,马*在罐车旁边往灰斗放混凝土,管沟底部施工的有丁**、明**、马**,放灰结束后,由挖掘机司机康*用挖掘机吊往管沟,在吊运过程中挖掘机链接灰斗的钢丝绳脱落导致灰斗砸向正在管沟施工的丁**。现场人员立即将灰斗从丁**身上移除进行施救,同时拨打了120急救电话,经红寺堡区人民医院120医生抢救,丁**已无生命体征。通过和公安部门联合勘查现场,现场施工人员佩戴安全帽和反光背心,违规使用挖掘机进行吊装作业,夜间施工作业区无照明设施,路灯灯光灰暗、亮度不够。
事故现场照片
二、事故发生经过、救援处置情况和应急救援评估
(一)事故发生经过
2024年10月27日19时19分许,该项目现场负责人马**带领4名工人马*、丁**(死者)、明**、马**(丁**妻子)在红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段前进街(燕然路—罗山路)进行施工,马*在路面的罐车往灰斗放灰,管沟底部施工的有丁**、明**、马**,马*放灰结束后,由挖掘机司机康*用挖掘机吊往管沟,在调运过程中挖掘机链接灰斗的钢丝绳U型卡扣滑开导致灰斗脱落砸向正在施工的丁**。经红寺堡区人民医院120医生抢救,丁**已无生命体征。
(二)事故救援处置情况
事故发生后,现场人员拨打120急救电话,吴忠市红寺堡区人民医院立即派出救护车和医护人员到达事故现场抢救,红寺堡区应急管理局、公安分局、消防救援局随后前往事故现场组织救援,经医护人员现场确认,丁**已无生命特征(吴忠市红寺堡区人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》)。
2024年10月28日,红寺堡区住房和城乡建设局协调施工单位该项目现场负责人马**和死者(丁**)家属双方达成赔偿协议。马**赔偿给死者丁**家属各项费用共计125万元,并取得死者家属的谅解。
2024年10月28日,红寺堡区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故应急条例》相关规定,提请红寺堡区人民政府成立红寺堡区宁夏吉恒建设工程有限责任公司2024年排水防涝能力提升工程三标段“10·27”一般事故调查组。
(三)应急救援评估
事故发生后,现场施工人员立即组织救援,及时拨打119应急救援电话、120急救电话,并第一时间报红寺堡区应急管理局。救援过程坚持了“救人第一”的指导思想和救援原则,现场处置得当、救援行动有序、保障措施得力,在后续现场处理过程中,能够做到科学规划、处置有力有效,未发生次生安全生产事故。
三、事故发生的原因及性质
(一)事故发生的原因
直接原因:经事故调查组对事故现场勘察、对事故相关人员询问调查后判定,违规使用挖掘机进行吊装作业,吊装作业底部施工人员安全距离不足,未对进场吊装设备进行验收和安全性评估,自制环形钢丝绳吊索接头搭接不牢固,在吊装过程中钢丝绳脱落导致灰斗倾倒打击致人死亡是事故发生的直接原因。
间接原因:一是宁夏吉恒建设工程有限责任公司对项目施工安全管理责任未压实,安全意识淡薄,主要管理人员投入不足,未对本项目进行有效管理;二是未对进场的作业人员进行规范的安全教育培训;三是未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部令第37号)《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)和宁夏吉恒建设工程有限责任公司《红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段投标文件》中施工方案与技术措施进行施工。
(二)结论及事故性质
经调查认定,这是一起生产安全责任事故,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)判定本次造成1人死亡的事故,等级为一般事故。
四、对事故有关责任单位、责任人的处理建议
通过对事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,形成对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议如下:
(一)宁夏吉恒建设工程有限责任公司。作为2024年排水防涝能力提升工程三标段中标施工单位,按照《红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段投标文件》要求配备的项目经理、安全员、技术员、质量员未到岗履职;未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部令第37号)《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)和《红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段投标文件》中施工方案与技术措施进行施工;宁夏吉恒建设工程有限责任公司将工程转包给马晓虎后未对进场人员进行系统的岗前教育培训,现场安全防护措施不到位,现场人员违章指挥,企业安全意识淡薄,对本次事故负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项、第五项、第二十八条第一款、第三十五条、第四十三条、第四十四条第一款、第四十九条、第九十五条、第一百一十四条的规定。建议应急管理部门对宁夏吉恒建设工程有限责任公司及相关责任人进行立案调查,依法依规追究责任;住房和城乡建设部门对该项目的项目经理、安全员、技术员、质量员依据相关法律法规和行业规定追究责任。
(二)宁夏谐和项目咨询管理有限公司。作为红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段监理单位,未对工程施工人员资质进行审核把关,未对施工现场安全管理、安全防护情况进行认真严格检查,对本次事故负有监理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》相关规定,建议由住房和城乡建设部门对该公司和相关责任人依法依规追究责任。
(三)红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程项目三标段现场负责人马**。作为红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段实际现场负责人,未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部令第37号)《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)和《红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段投标文件》中施工方案与技术措施要求组织施工,违规使用挖掘机进行吊装作业,未对进场的作业人员进行规范组织安全教育,未对进场的挖掘机和自制的钢丝绳吊索进行验收和安全性评估,强令冒险作业施工,是本次事故主要责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项,第九十六条,《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第六条第一款第一项的规定。建议公安机关对现场负责人马**立案调查,依法依规追究责任。
(四)康* 作为红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段涉事挖掘机(SY155WPro)驾驶员,违规使用挖掘机进行吊装作业,违反操作规程,冒险作业,未对钢丝绳及U型卡扣进行检查,未对吊装作业底部施工人员安全距离进行提醒,是本次事故的直接责任人。违反《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第六条第一款第一项的规定。建议公安机关对涉事挖掘机司机康*立案调查,依法依规追究责任。
(五)红寺堡区住房和城乡建设局。作为红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段项目建设单位和行业监管单位,未履行好项目监管职责,未对工程施工人员资质进行审核把关,未对施工现场安全管理、安全防护情况进行有效监督,对项目监管负有责任,建议红寺堡区纪委监委依法依规追究其相关责任人责任。
五、事故防范措施建议
为认真汲取红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程三标段“10·27”一般事故教训,防患于未然,杜绝此类事故的再次发生,提出以下措施建议:
(一)深刻反思事故原因,补齐安全生产短板。宁夏吉恒建设工程有限责任公司要深刻汲取事故教训,针对事故暴露出的安全管理短板,举一反三,全面整改。一要严格落实中标工程施工岗位人员持证上岗和带班制度,尤其是对安全生产协议履行情况进行经常性检查。二要落实风险评估与隐患排查机制,明确岗位职责和管理流程,加强施工现场安全管理。三要严格落实培训教育、技术交底、关键环节验收等制度,坚决杜绝违章施工。
(二)全面分析给排水管道施工领域的安全风险,深入开展专项治理行动。红寺堡区住房和城乡建设局要深刻汲取事故教训,全面分析给排水管道建设领域中存在的安全风险。要加强安全风险管控和安全风险评估,按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求,严格履行法律赋予的监管责任,提高安全检查和隐患排查主动性,提升行业安全管理水平。
(三)深刻吸取事故教训,筑牢安全生产防线。安全生产是生命线也是责任线。各行业监管部门、各企业要深刻吸取本次事故教训,严格按照国家、自治区、吴忠市关于安全生产相关文件要求,坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和以人民为中心的发展思想,要结合监管工程项目特点,强化安全监管机构人员配置监督,提升监管专业性和覆盖面,确保红寺堡区安全生产形势稳定。
红寺堡区2024年排水防涝能力提升工程
三标段“10·27”一般事故调查报告
2024年12月24日