各医疗卫生单位：
现将《红寺堡区2024年家庭医生签约服务实施方案》印发你们，请抓好落实。
吴忠市红寺堡区卫生健康局
2024年2月18日
（此件公开发布）
根据自治区卫生健康委、财政厅、人力资源和社会保障厅、医疗保障局等部门《关于印发<宁夏回族自治区家庭医生签约服务高质量发展的实施意见>的通知》（宁卫发〔2024〕19号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实自治区第十三次党代会和历次全会、自治区卫生健康工作会议精神，积极扩充家庭医生队伍，稳步扩大签约服务覆盖面，丰富签约服务内涵，健全签约服务激励和保障机制，推进家庭医生签约服务高质量发展。
（二）主要目标。在确保签约服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。各医疗机构在巩固现有签约服务水平基础上，确保脱贫人口、监测对象、计划生育特殊家庭、农村特困人员签约服务全覆盖，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1－3个百分点。2024年，辖区内常住人口签约覆盖率达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上，满意度达到80%以上。
二、主要任务
（一）有序拓展家庭医生服务供给
1.扩大家庭医生队伍来源渠道。家庭医生既可以是全科医生，也可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。鼓励各类医生到基层医疗卫生机构提供不同形式的签约服务，积极引导二级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。
2.支持社会力量开展签约服务。鼓励和支持社会办医疗卫生机构为居民提供家庭医生签约服务，满足居民个性化、多元化健康需求。各单位在签约服务、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面做好政策引导支持，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件。
3.强化家庭医生培养培训。加强全科专业住院医生规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试，不断扩充家庭医生队伍。实施基层专业技术骨干人才培训培养计划，采取“基地跟师培训＋师资下沉培养”等方式，优化家庭医生临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系，重点加强针对性、操作性强的实用技能培训。
（二）持续丰富签约服务内涵
4.提升基本医疗服务能力。开展“优质服务基层行”活动，加强乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室基础设施建设和基本诊疗设备配备，进一步改善基层医疗卫生机构基础设施条件，增强基层医疗卫生机构基本医疗服务功能。依托紧密型县域医共（联）体、医疗健康总院，提升家庭医生（团队）开展常见病、多发病诊疗服务能力和慢性病健康管理能力。鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、护理、医养结合、远程医疗、智能辅助诊疗等服务功能。鼓励二级综合医院、中医医院、妇幼保健机构在基层医疗卫生机构发展中医、康复、口腔、妇科、儿科、老年病科、精神（心理）等专业科室，共同开设慢性病护理、功能康复、老年养护等病床，逐步建立全科与专科服务有效衔接的长效机制。
5.提高基层卫生健康服务质量。提供预防保健等公共卫生服务，对签约居民落实基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务。基层医疗卫生机构对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议。推进重大慢性病机会性筛查干预管理和高血压、高血脂、高血糖“三高共管”，加强高血压、2型糖尿病等慢性病患者医防融合指导服务。家庭医生可根据签约居民的健康状况和服务需求，提供优质健康教育服务和健康管理服务，提升签约居民的获得感和满意度。
6.保障签约居民合理用药。落实国家基本药物制度，提升基本药物配备使用比例，持续巩固基层医疗卫生机构基本药物制度覆盖面，确保基本药物主导地位。鼓励医疗健康总院建立药品联动管理机制，完善基层医疗卫生机构药品供应保障体系，加强短缺药品信息监测和药品调剂处理，确保上级医院下转到基层的常见病、慢性病及专科、专病患者和康复期（恢复期）患者的用药需求，促进基层与二级以上医疗机构用药相衔接，实现处方流动、药品共享。落实长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供4－12周的长期处方服务。
7.提供居家医疗健康服务。支持家庭医生（团队）为居家失能失智、慢性病、高龄、残疾等行动不便且确有需求的人群，结合实际提供上门诊疗、随访管理、康复、护理、健康指导等居家医疗服务。
8.优化双向转诊服务。医疗健康总院要加大统筹区域内优质卫生资源的力度，建立绿色通道，优先就诊、检查、住院。
9.加强中医药服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生机构中医科、中医馆、中医阁建设，改善中医药服务场地条件和设施水平。强化基层医疗卫生人员中医适宜技术培训和推广，提高基层中医药服务水平。全面推进将中医药服务纳入签约服务内容，加强家庭医生签约团队中医药人员配置，支持其掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务。
10.引导群众有序就医。推进基层医疗卫生机构预约就诊和智能分诊，签约居民到基层医疗卫生机构就诊时，优先由家庭医生接诊。家庭医生应通过其健康档案及日常诊疗服务，全周期全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况，加强与签约家庭居民的联系与沟通，科学引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医选择。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合挂号、检查、检验、诊疗、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。
（三）不断优化签约服务方式
11.推广弹性化服务协议。家庭医生签约服务协议应明确签约双方的权利、责任、义务及其他有关事项，列出详细服务清单。服务协议有效期可为1－3年，根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，服务关系稳定的家庭医生可和签约居民可签订2年或3年有效期的服务协议。对服务协议期内的高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者以及治疗期内肺结核患者开展规范化健康管理服务。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，同时细化各家庭成员的签约服务内容。
12.推进差异化签约服务模式。家庭医生签约服务包分为基础服务包、个性化服务包两类。基础服务包主要包括基本公共卫生服务和基本医疗服务（含中医药服务）；个性化服务包是在基础服务包的基础上，向签约居民提供个性化健康管理等服务。在城镇，可向城镇居民推进个性化服务包为主，基础服务包为辅的签约服务模式；在农村，可向农村居民推进基础服务包为主，个性化服务包为辅的签约服务模式。
13.加强全专结合医防融合。乡镇卫生院和社区卫生服务中心要加强全科医生的培养，推进基层医疗卫生机构在职临床执业（助理）医生参加全科医生转岗培训，加强培训合格后注册管理工作，逐年提高基层医疗卫生机构的全科医生占比，夯实全专结合基础。乡镇卫生院和社区卫生服务机构可根据机构内全科医生和专科医生数，通过让本机构专科医生直接参与签约服务、上级医院专科医生提供技术指导或家庭医生经绿色通道优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。
14.开展组合式签约。可按照医疗健康总院网格化布局，引导二级医院采用“包干分片”方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，提升基层家庭医生（团队）服务供给能力，共同做好家庭医生签约服务。
15.推进“互联网＋签约服务”。基于自治区全民健康信息平台，完善家庭医生签约服务管理信息系统，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。
16.强化健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生签约服务和管理信息系统等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。要将健康咨询服务与村（居）公共卫生委员会相关工作有效衔接、紧密结合，实现共同推进、融合发展。
17.突出关注重点人群。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务，应签尽签、服务全覆盖。要将脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢性病患者、老年人等纳入签约服务重点人群范围。要做好规范管理和健康服务，按规范开展随访服务和记录签约服务手册，不断提高群众认可度和满意度。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各医疗卫生机构要制定家庭医生签约服务实施方案，明确工作目标和具体任务，定期召开专项部署会议。建立完善签约服务机制，解约续约居民应在解约前30个工作日内主动完成续约。
（二）加强绩效评价。各医疗卫生机构要参照自治区确定的绩效考核评价指标，制定具体的考核细则和评分标准。乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月要对家庭医生签约服务工作进行自评，卫生健康局每季度对基层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作进行绩效评价，绩效评价结果与基本公共卫生服务项目补助资金拨付挂钩。
（三）强化督导评估。各医疗卫生机构要加强日常督导，建立家庭医生签约服务日常督查制度，通过定期走访、暗访、问卷调查、电话回访、随机抽查等方式，围绕家庭医生服务质量、服务效果开展日常督导，并将督导结果作为年度绩效评价的重要依据。
（四）加大宣传力度。各医疗卫生机构要结合世界家庭医生日、世界（全国）高血压日、世界糖尿病日、世界防治结核病日、世界精神卫生日、世界人口日和老年健康宣传周、“敬老月”等宣传教育活动，利用互联网、抖音、微信等媒体，多种形式开展家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民参加和利用签约服务。重点做好签约服务内涵宣传，合理引导签约预期。要善于发掘优质高效的家庭医生签约服务典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展营造良好社会氛围。
