红寺堡区2023年家庭医生签约服务实施方案
统筹推进基层基本医疗和基本公共卫生有机融合，依托基本医疗提升公共卫生服务质量，实现“双轮驱动”，扎实推进基本公共卫生服务项目落地见效，结合我区工作实际，特制订本实施方案。
一、总体要求
深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实自治区第十三次党代会精神及自治区、吴忠市、红寺堡区卫生健康工作会议精神，按照自治区和吴忠市深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕实现人人享有基本医疗卫生服务目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，通过建立家庭医生签约服务制度和激励机制，转变基层医疗卫生服务模式，调动家庭医生签约服务积极性，提高签约服务的覆盖面和服务水平，促进基层首诊，分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
二、工作目标
2023年，辖区内常住人口家庭医生签约服务覆盖率达到55%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到80%以上。其中：纳入基本公共卫生服务管理的65岁以上老年人、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童等重点人群签约服务覆盖率达到100%，残疾人、计划生育特殊困难家庭人口、脱贫人口、监测人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）实现应签尽签，不漏1人。
三、主要任务
现阶段，为加快推进我区基层家庭医生签约服务工作，乡镇卫生院和社区卫生服务站要重点围绕基本公共卫生服务和基本医疗服务，主要做好以下工作：
（一）优化服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式，以乡镇卫生院、城市社区卫生服务站、村卫生室为主体优化组合家庭医生服务团队，家庭医生服务团队主要由家庭医生、公共卫生医生、健康管理师等组成，每个家庭医生团队签约户数在500户、人数一般在2000人左右。
（二）明确工作职责。团队中村医负责每月和村委会对接脱贫人口、监测人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）底册，建立续约时间台账，确保到期之前及时续约。团队中的家庭医生及村医是签约服务的签约主体，主要负责签约居民的基本医疗服务工作，运用中西医适宜技术，对签约居民一般常见病、多发病进行诊疗，落实首诊负责制，并为有需求的签约居民提供转诊服务，做好跟踪管理；为诊断明确的高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者进行治疗、干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等；为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗、康复指导、家庭病床等服务。团队中的公共卫生医师主要负责签约居民的基本公共卫生服务工作，具体承担城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者和惊厥型癫痫患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、结核病患者健康管理、卫生监督协管和中医药健康管理服务等工作内容。团队中的健康管理师主要负责协助家庭医生和公共卫生医生完成签约居民的基本医疗和健康管理工作，具体承担诊疗服务、健康档案维护和更新、协助家庭医生现场诊治、执行医嘱、开展健康教育、提供护理服务以及其他签约服务工作。
（三）签订服务协议。在乡镇、城市社区分别以行政村、社区服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。以家庭为签约单元，每个居民可自愿选择居民所在住户区域的城市社区卫生服务站和乡镇卫生院负责管理的一个家庭医生团队签订服务协议，在协议中明确签约服务项目、服务内容、服务方式、服务期限、服务费用和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约服务周期原则上为一年，服务期满后根据团队服务绩效和居民家庭意愿决定是否续签或另选其他家庭医生团队签约。
（四）落实服务内容。乡镇卫生院和社区卫生服务站要将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，紧紧围绕已纳入健康管理的各类重点人群，充分利用已建立的居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和其他约定的健康管理服务。
（五）实施分类管理。充分运用居民电子健康档案管理系统和各级各类卫生信息平台，对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，并纳入居民电子健康档案管理系统。对不同分类人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定期开展健康教育，控制健康危险因素；对高危人群，通过健康筛查等方式推进疾病早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，以签约对象为重点，开展有针对性的疾病管理服务；对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。
现阶段，主要围绕老年人、儿童、孕产妇、贫困人口、残疾人及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等疾病患者分类开展签约服务，实行打包服务。签约服务包按照每类人群分为基本公共卫生服务包、基本医疗服务包、个性化健康需求服务包，以满足多层次的健康需求。服务包和服务项目将根据人群的服务需求和家庭医生团队服务能力不断扩大，现阶段服务包主要包括：1.非重点人群健康管理服务包；2.0—6岁儿童健康管理服务包；3.7—15岁中小学生健康管理服务包；4.孕产妇健康管理服务包；5.老年人健康管理服务包；6.残疾人健康管理服务包；7.严重精神障碍患者健康管理服务包；8.高血压患者健康管理服务包；9.糖尿病患者健康管理服务包；10.结核病患者健康管理服务包；11.脱贫人口服务包。
现阶段个性化健康需求服务只提供初级包服务，鼓励各基层医疗卫生机构具备条件后逐步开展中级包、高级包服务。红寺堡区要结合我区实际，按照不同人群的健康需求设置签约服务包具体服务内容，签约服务包内容必须在家庭医生签约协议书中予以明确。
（六）强化慢性病健康管理。针对高血压、糖尿病、结核病患者等实施综合健康管理，由签约的家庭医生团队实行“一对一”管理，预防和控制慢性疾病的发生和发展。主要包括三个方面内容：一是筛查确诊疾病，通过居民健康体检和医疗卫生机构日常门诊进行筛查，做到早发现；二是实施规范化管理，对诊断明确的患者，由家庭医生团队按照规定程序和要求对其实施规范化管理；三是实施干预措施，根据《国家基本公共卫生服务项目服务规范》、《国家基层高血压防治管理指南（2017）》《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》，对患者实施规范治疗、动态监测、健康教育等干预措施。
（七）建立签约激励机制。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，主要通过签约服务收费予以激励。签约服务费主要由基本公共卫生服务经费和签约居民付费分担。签约服务费从基本公共卫生服务项目补助经费中按照10元/人考核支付。签约服务费原则上不纳入单位职工绩效工资总额，专项用于开展家庭医生签约服务团队人员绩效奖励，具体分担比例由各单位结合实际制定。签约服务费拨付标准根据工作推进情况和经费增加等情况可进行动态调整。各单位在确定签约服务费标准后，要结合基层工作实际，科学合理确定每类服务包签约服务费标准，予以明确后在服务包中标明。
基层医疗卫生机构可按照财务制度规定在核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金。基层医疗卫生机构当年度经卫生健康局绩效评价后获得基本公共卫生服务项目奖励资金，主要用于医务人员奖励。鼓励基层医疗卫生机构对参与签约服务的二级以上医院执业医师、公共卫生机构医师和“凡晋必下”执业医师等予以资金报酬支持引导。各单位要充分发挥医保支付的引导作用，探索实行差异化的医保支付政策，引导居民积极签约。
四、工作安排
（一）各基层医疗机构要及时召开专项部署会议，结合工作实际，制定具体实施方案。
（二）家庭医生签约服务团队要对到期续约的居民应在到期前30个工作日内主动完成续约。
（三）村卫生室要主动与辖区村（组）对接，做好脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户签约服务。
（四）各基层医疗机构要对家庭医生签约服工作进行总结，并将年度工作总结报卫生健康局。
五、组织实施
（一）明确管理责任。卫生健康局是辖区家庭医生签约服务主管部门，负责家庭医生签约服务的组织管理，明确开展家庭医生签约服务的机构和人员准入标准，建立退出机制；乡镇卫生院和社区卫生服务站负责辖区内家庭医生团队和独立签约服务医生的日常管理，家庭医生服务责任区域的划分，实行网格化管理，明确团队成员的具体项目包、工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效评价。
（二）加强绩效评价。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、居民基层就诊比例等为核心的家庭医生团队签约服务绩效考核评价指标，各单位要参照自治区确定的绩效考核评价指标，制定具体的考核细则和评分标准。乡镇卫生院和社区卫生服务站每月对家庭医生团队自评一次，卫生健康局每季度对辖区各基层医疗卫生机构家庭医生团队签约服务工作进展情况进行绩效评价，绩效评价结果应与基本公共卫生服务项目补助资金拨付挂钩。对乡村振兴验收评估等各级各类抽查中发现到期未签脱贫户及监测户，1户未签约，涉及村卫生室所有签约经费全部扣除，1个乡镇有3个及以上村发现未签约的脱贫户及监测户，扣除该乡镇全部签约经费，扣除经费统筹用于基本公共卫生服务项目绩效奖励，卫生健康局定期进行抽查通报，并将平时督导成绩纳入全年绩效评价总成绩。
（三）强化督导评估。各单位要加强日常督导，建立家庭医生签约服务日常督查制度，通过定期走访、暗访、问卷调查、电话回访、随机抽查等方式，围绕家庭医生服务质量、服务效果开展日常督导，并将督导结果作为年度绩效评价的重要依据。
（四）做好舆论宣传。各单位要充分利用各种信息媒体，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策、对象、方式与内容，着力突出签约服务便民、惠民、利民的特点，增强居民感受度，发挥社会舆论监督的作用，大力宣传家庭医生服务团队先进典型事迹，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。各基层医疗卫生机构要在单位内公示辖区家庭医生服务团队人员信息，方便群众选择。
